1. Ho va ten (chu in hoa)-Nombre y Apellidos (en imprenta mayóscula) ....................................................................................................................................
2. Ngay sinh - Fecha de nacimiento:……………………….......................................
3. Noi sinh - Lugar de nacimiento:………………………..........................................
4. Gioi tinh - Sexo : …………………………………………………………...……..
5. Quoc tich goc - Nacionalidad de origen : ………………………………..............
Quoc tich hien nay- Nacionalidad actual :…………………………………..........
6. Ho chieu so – Nº. del pasaporte:.............................................................................
7. Loai - Tipo de pasaporte : Ordinario ( ) - Oficial ( ) - Diplomatico ( ).……...
Ngay cap – Expedido el: …………………………………………….....................
Ngay het han - Fecha de vencimiento : ……………………………………...........
Co quan cap - Autoridad (Oficina) Expedidora:.....................................................
8 Nghe nghiep - Profesiãn : ……………………………………………………........
Noi lam viec – Lugar de trabajo: .…........................................Tfno : ………........
9 Dia chi cu tru hien nay – Domicilio actual:…………..………………………........
Dien thoai - TelÐfono :……..………….…………………………………………….
10 Tre em cung di (Ho ten, ngay sinh, quan he)- Menores acompañantes (Nombre y
apellidos, fecha de nacimiento, tipo de relaciãn) : ………………………...........
………………………………………………………………………….................
11. Muc dich nhap xuat canh - Motivo de viaje :..........……....……………………....

Ten, dia chi co quan, to chuc hoac ho ten, quan he, dia chi cua than nhan o Viet Nam vao lam viec hoac tham :

Nombre y direccion de organismos u organizaciones o nombre, apellidos y
direcciãn de familiares a contactar o visitar en Vietnam (no para el motivo
turistico) : ................................................................................................................
..................................................................................................................................
12. Thoi gian du kien nhap xuat canh Viet Nam – Visado solicitado ( estancia):
Tu ngay – Del : ..................................... Den ngay – Al : .......................................
13. So lan nhap xuat canh – Nómero de entradas : una ( ), multiple ( ).....
14. Cua khau nhap xuat canh Viet Nam – Punto de entrada y salida en Vietnam :..... .......................................................................................................................................
15. Toi xin cam doan nhung noi dung tren la dung su that – Juro haber declarado la verdad sobre la cual asumo toda la responsabilidad.

Lam tai – Hecho en :........................ Ngay – A : ..........................

Ky ten – Firma